Conflict als bron van verandering

Regelmatig zeggen mensen tegen me: “Ja maar, Shirine, ik heb niet de scherpte en niet het lef dat jij hebt om conflict in te kunnen zetten om verandering te veroorzaken.” De grote vergissing is dat je ‘lef’ nodig zou hebben om conflict te maken en in te zetten in je organisatie. Het is niet ‘lef’, maar methodische precisie, als je het mij vraagt. In dit artikel beschrijf ik hoe je methodisch precies conflict kunt maken op een manier die je helpt je organisatie te veranderen.

Nog zo’n misverstand: je kan alleen conflict inzetten op deze manier als je extern adviseur bent. Onzin! De handvatten die ik hier beschrijf zijn 1 op 1 bruikbaar voor bestuurders, directeuren, managers en medewerkers. Omdat je zonder oordeel (waardevrij) werkt, kun je na het functioneel conflict ook morgen weer met je collega’s verder. Lees dit artikel dus vooral ook als je niet een extern adviseur bent.

De Casus: conflict op een Intensive Care

Op de Intensive Care (IC) waar ik twee jaar geleden voor het eerst kwam, maakte ik kennis met de afdeling door een dag mee te lopen. Verschillende intensivisten (artsen op de IC) en verpleegkundigen vertelden mij dat bij de verdeling van patiënten aan het begin van de dag een aantal IC-verpleegkundigen consequent probeert om de ‘zware’ patiënten te vermijden. Het gaat om verpleegkundigen die al tussen de 20 en 30 jaar op de IC werken en inmiddels niet meer over de de meest recente inzichten en kennis beschikken als het gaat om IC geneeskunde.

Onuitgesproken is er een situatie ontstaan, waarin een aantal IC-verpleegkundigen bang zijn om ‘zware’ patiënten te verzorgen, omdat zij niet meer beschikken over de juiste kennis. Eveneens onuitgesproken staan andere IC-verpleegkundigen en intensivisten dit toe, omdat zij deze verpleegkundigen niet vertrouwen met de ‘zware’ patiënten. Op de dagen dat de roosteraars veel van deze verpleegkundigen bij elkaar hebben moeten inroosteren, hebben de andere verpleegkundigen het extreem zwaar. In de nachtdiensten klagen en roddelen zij met andere collega’s over hun minder goed functionerende collega’s.

Onuitgesproken is er de situatie ontstaan, waarin we doen alsof we allemaal gelijk zijn en hetzelfde kunnen. De minder goed functionerende verpleegkundigen voelen natuurlijk ook wel aan dat hun collega’s niet blij met hen zijn. Maar de mogelijkheid om expliciet te verkennen of je verschillend zou mogen zijn en daar bijvoorbeeld rekening mee kan worden gehouden bij de inroostering, bestaat nagenoeg niet meer. Er is angst voor het conflict en de spanning die dan zouden kunnen ontstaan.

Dezelfde dynamiek blijkt te spelen op Raad van Bestuur en managementniveau. Raad van Bestuur en management durven de vrijgevestigde artsen in maatschappen niet aan te spreken: “Tja, ze zijn niet in loondienst, dus we zijn hun baas niet.”

Onuitgesproken is er een situatie ontstaan, waarin we doen alsof de intensivisten nooit slecht presteren en niet aangesproken hoeven te worden, ook niet kunnen worden vanwege hun autonome positie. Daarmee is de mogelijkheid om expliciet te verkennen hoe je de intensivisten verschillend zou kunnen inzetten en benutten op een IC weggenomen. Ook hier is angst voor conflict: “we moeten wel nog jaren met deze dokters verder!”.

Disfunctioneel conflict en stil conflict

“Het is de vooronderstelling van homogeniteit, die ons problemen oplevert in het conflictverschijnsel”, schrijft Henk van Dongen in zijn boek 'Een kwestie van Verschil'. Als je niet ‘homogeniteit’, maar ‘variëteit’ of ‘verschil’ veronderstelt, dan zie je hoe het juist de verschillen tussen mensen en hun opvattingen zijn, die leiden tot creatieve spanning en daarmee tot innovatieve oplossingen. Zolang de verschillen maar expliciet bespreekbaar blijven. Je kunt dan spreken van ‘functioneel conflict’: we zijn het niet eens, maar we laten onze verschillen naast elkaar bestaan en onderzoeken welke ideeën er dan ontstaan, die recht doen aan onze beide opvattingen.

Met een groeiende vergrijzing en tekorten aan IC-verpleegkundigen, heb je eenvoudigweg niet de ‘luxe’ om alle ‘oude’ IC verpleegkundigen eruit te gooien. Nog even los van de vraag of het überhaupt wenselijk is om mensen ‘af te danken’ na twintig of dertig jaar trouwe dienst. Je zal dus moeten gaan werken met verschil: de jonge onervaren verpleegkundige zet je anders in, dan de ervaren verpleegkundige en weer anders dan de verpleegkundige die bijna met pensioen gaat en niet meer kan tillen of niet meer beschikt over de meest recente kennis. Dit kan alleen als verschillen expliciet bespreekbaar zijn. En je de waarheid “verpleegkundigen met gebrek aan actuele kennis kun je niet aan bed zetten bij ‘zware’ patiënten” naast de waarheid “we hebben eervol om te gaan met mensen die al zo lang bijdragen aan een IC-afdeling“, laat bestaan.

Conflict wordt disfunctioneel als de verschillen niet (meer) bespreekbaar zijn. Daarin heb je twee varianten: 1) mensen schelden elkaar uit voor rotte vis en slaan met deuren, en 2) mensen doen net alsof er geen verschil bestaat en hebben het er niet meer over. Deze tweede variant heet ‘stil conflict’. Deze tweede variant speelde op de IC.

Verschillen naast elkaar laten bestaan en je oordeel uitstellen

In de afgelopen twee jaar heb ik als interventiekundige de dynamiek op de IC proberen te doorbreken door functioneel conflict te introduceren.

De basisgedachte is nogmaals dat niet homogeniteit de veronderstelling is, maar variëteit of verschil. Niet alle IC-verpleegkundigen zijn even goed en gedreven in hun vak. Niet alle intensivisten zijn naast technisch competent ook competent om leiderschap te tonen in een team (en aangezien intensivisten medisch eindverantwoordelijk zijn voor een patiënt en werken op een IC zich kenmerkt door teamwerk, zou het idealiter wel fijn zijn als zij daar ook competent in zouden zijn). En ook intensivisten zijn niet allemaal even goed in hun vak.

Daarmee is overigens de ene mens niet minder waard dan de andere mens in mijn beleving: mensen zijn gelijkwaardig, maar niet gelijk.

Ik ben, ervan uitgaande dat alle bestuurders, managers, artsen en verpleegkundigen gelijkwaardig zijn, expliciet verschil gaan maken. Daarvoor was het eerst nodig om taal te ontwikkelen op de afdeling, waarin het mogelijk zou zijn om met elkaar over de verschillen te praten.

De casus

Ik introduceerde de methode blamefree onderzoeken (slecht vertaald: onderzoeken zonder te blameren of nog slechter vertaald: waardevrij onderzoeken). Ik leerde Raad van Bestuur, management, artsen en verpleegkundigen om nieuwsgierig met elkaar te onderzoeken welke waarheden er allemaal in een concrete situatie naast elkaar bestaan.

 De meest eenvoudige manier om dat te doen is een groepje betrokkenen te vragen om een ‘nachtmerrie’ situatie, die heeft plaatsgevonden in de afgelopen maand met elkaar te beschrijven in observaties. Als ware je een cameraman en een geluidsman bij je hebt, beschrijf je opnieuw wat er op die woensdagmiddag om 13.00u gebeurde: “Henk zei…; Piet zei vervolgens…; Petra en Karin keken allebei met opgetrokken wenkbrauwen naar deze uitwisseling, zeiden niets, en legden de materialen die nodig waren voor de intubatie klaar op de tafel naast het bed van de patiënt”.

Alle betrokkenen vertellen wat ze hebben meegemaakt.

De essentie is dat er niet wordt gediscussieerd over wat iemand heeft meegemaakt. Verschillende verhalen van verschillende betrokkenen mogen naast elkaar bestaan, ook als ze elkaar lijken tegen te spreken.
Vervolgens vraag je betrokkenen welke interactiepatronen opvallen en zich lijken te herhalen in die concrete situatie (ik noem dat ‘disfunctionele interactiepatronen’, namelijk interactiepatronen die in deze context niet langer functioneel blijken te zijn voor de taak).

 Als snel zagen de bestuurders, managers, artsen en verpleegkundigen dat, los van specifieke personen, sommige interactiepatronen zich steeds maar weer herhalen. Daarmee konden ze ‘waardevrij’ (zonder een specifiek persoon te blameren) met elkaar in gesprek gaan over wat er aan de hand was op de IC.

De verpleegkundigen, artsen en managers die eerder in een stevige discussie in de hoek werden gezet door dominante types, kregen nu de ruimte om hun waarheid naast die van de ander te plaatsen. Ineens werden er meer perspectieven en geluiden hoorbaar. En kwam er ook meer (objectieve) informatie over de situatie beschikbaar.

Langzaam maar zeker ontstond er de gewoonte op deze IC dat mensen hun aannames over gebeurtenissen bij elkaar gingen toetsen.

Inzetten van je oordeelsvermogen

Toen de betrokkenen dit waardevrij onderzoeken voldoende onder de knie hadden, ben ik de functionaliteit van ‘oordelen’ en ‘oordeelsvermogen’ met hen gaan bespreken.

Soms moet je kiezen en beslissen. Daartoe gebruik je je oordeelsvermogen: moeten we deze patiënt nu intuberen of kan dat ook over twee uur? Mag deze leerling-verpleegkundige al alleen voor deze patiënt zorgen of nog niet?

Wat je alleen erg vaak ziet, is dat mensen hun oordeelsvermogen ook inzetten als ze niet hoeven te kiezen of te beslissen (“wat een lelijke jurk heeft die vrouw aan”; “wat een slechte collega is dat”). Dat kan ‘lekker’ zijn, maar is zeker niet ‘functioneel’ ten opzichte van de taak die je hebt te vervullen. Dus kun je, als je niet hoeft te kiezen of te beslissen, je oordeel uitstellen en waardevrij onderzoeken?

De casus

Met deze kennis over oordelen in de achterzak ben ik, met de RvB, managers en professionals, gaan onderzoeken wat voor hen ‘niet acceptabele’ situaties zijn oftewel wat voor hen de normatieve ondergrenzen zijn op de IC van dit ziekenhuis. Er ontstonden stevige functionele conflicten. Zeg je bijvoorbeeld tegen een verpleegkundige die net van zwangerschapsverlof terug is: ‘ik denk dat je niet meteen die patiënt moet nemen, want dat zou wel eens te zwaar kunnen zijn. Je bent er vier maanden uit geweest!’ of zeg je: ‘dat kan ze zelf wel beoordelen; het is een volwassen vrouw en een autonome professional’?

De gesprekken met de bestuurders en de managers hadden expliciet tot doel hen te helpen om te sturen binnen de organisatie op hun (individuele) morele ondergrenzen en te expliciteren waarom deze morele ondergrenzen functioneel zijn ten opzichte van de taak. (“Wat je thuis doet moet je zelf weten, maar binnen deze organisatie negeren we elkaar niet als we elkaar tegenkomen. Vanuit de gedachte dat als we met aandacht bij de patiënt willen zijn, we ook met aandacht bij elkaar moeten zijn”.)

De gesprekken met de intensivisten en de verpleegkundigen hadden expliciet niet tot doel om te komen tot ‘gezamenlijke ondergrenzen’ of ‘gezamenlijke normen’, wat ik veel managers en adviseurs wel zie nastreven. Volgens mij ontstaat moreel gedrag (in tegenstelling tot amoreel of immoreel gedrag) in een organisatie door in elke situatie opnieuw met elkaar te onderzoeken en te bespreken wat voor betrokkenen acceptabel en onacceptabel is. Na dat onderzoek heb je met elkaar niet de waarheid in pacht, maar krijg je steeds meer gevoel met elkaar waar je wel en niet voor gaat en voor staat. En hoe je van situatie tot situatie met het verschil in normen kunt omgaan, die bestaan in de groep van mensen, waarmee je samenwerkt.

Verduren van spanning

Dit traject zorgvuldig doorlopen, vroeg van mij als interventiekundige om de spanning die steeds ontstond te verduren. Het hielp mij om mijn eigen oordeelsvermogen langs de inhoud van het werk en de taak in te zetten: wat vind ik acceptabel en wat niet? Wat zijn mijn ondergrenzen? Meerdere keren heb ik naar betrokkenen uitgesproken welk gedrag ik wel accepteer en welk niet en waarom dat functioneel was voor het verandertraject wat ik met hen doorliep. Voor een paar voorbeelden weet naar de casus:

De Casus

Intensivisten die de medisch manager probeerden te bewegen om mij eruit te gooien, omdat ineens hun inconsequent handelen expliciet (en niet alleen in de roddels in de nachtdiensten) werd besproken. Of een lid van de Raad van Bestuur die mij onder druk zette om het niet functioneren van een bepaalde arts vooral niet bespreekbaar te maken. Of een huilende verpleegkundige, die bang was om ook slachtoffer te worden van de pesterijen van een aantal andere verpleegkundigen als zij zich werkelijk zou gaan uitspreken.

 Zo accepteerde ik het niet als ik via via hoorde dat een intensivist een bijeenkomst niet goed had gevonden. Ik introduceerde de spelregel dat zij mij konden bellen of mailen als zij commentaar hadden. En gaf aan dat dat mij zou helpen om mijn werk goed te doen. Ook liet ik hen ervaren hoe het voelt als er wel een beeld over jou en je vakmanschap bestaat, maar dat beeld niet met je wordt gedeeld. En onderzocht met hen wat ‘onveiligheid in de samenwerking tussen medewerkers’ als effect had op ‘patiëntonveiligheid’.

Het hielp mij dat ik het traject wekelijks kon doorspreken met een collega die ik had ingehuurd als ‘schaduwadviseur’. Ik onderzocht met haar hoe ik de spanning kon verduren en waar ik verleid werd om mee te doen aan het patroon van disfunctioneel conflict.

De Casus: Hoe creatieve spanning leidde tot nieuwe antwoorden

Toen bespreekbaar werd, dat het feit dat een aantal intensivisten parttime op twee afdelingen werkten, leidde tot discontinuïteit in het medisch beleid, konden de betreffende intensivisten zonder gezichtsverlies de keuze maken om fulltime te gaan werken op de andere afdeling. Dit bracht de mogelijkheid om een dedicated team van intensivisten te vormen, die fulltime op de IC werken. Een antwoord dat twee jaar geleden absoluut onbespreekbaar was.

En toen bespreekbaar werd, dat een aantal IC-verpleegkundigen hun kennis niet meer up to date had, konden zij zonder gezichtsverlies zich laten bijscholen en een collega als ‘maatje’ inschakelen bij ‘zware’ patiënten. Andere IC-verpleegkundigen konden vervroegd eervol afscheid nemen na dertig jaar trouwe dienst en kregen een plek op een medium care IC in een collega ziekenhuis. Opnieuw een antwoord dat twee jaar geleden onbespreekbaar was geweest.

Shirine Moerkerken is interventiekundige bij Strange | Strategy and Change. Zij schreef het boek  Hoe ik verander – Anders interveniëren in organisaties en maatschappelijke vraagstukken. Op de shortlist van de Orde voor Organisatie Adviseurs: ‘Beste boek van het jaar 2015’.